Sie wünschen einen Termin zu Akne inversa Spezialsprechstunde?

Um unsere Telefonleitungen zu entlasten und Akne inversa Patienten optimal helfen zu können, sind Terminanfragen zur Akne inversa Spezialsprechstunde nur noch über folgendes Formular möglich.

Bitte rufen Sie uns nicht wegen eines Termins zur Spezialsprechstunde an.

Bitte füllen Sie stattdessen das folgende Formular aus, bestätigen dass Sie mit der Speicherung/ Verarbeitung der Daten zwecks Terminvereinbarung einverstanden sind und schicken die Informationen ab.

Wir kontaktieren Sie dann telefonisch oder per Mail.

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Zur Terminvereinbarung füllen Sie dieses Formular bitte vollständig aus.

Ihre Kontaktdaten

Ihr Name (Pflichtfeld)

Ihre E-Mail-Adresse (Pflichtfeld)

Ihre Telefonnummer (Pflichtfeld)

Ihre Postleitzahl und Ihr Wohnort (Pflichtfeld)

Angaben zur Erkrankung und zur bisherigen Behandlung

Diagnose Acne invers ist bereits erfolgt (Pflichtfeld)

Falls ja, bitte ungefähren Zeitpunkt der Diagnose angeben

Bitte geben Sie die Körperstellen an, an denen die Abszesse auftreten. Mehrfachauswahl möglich (Pflichtfeld)

Bitte sofern vorhanden weitere/ andere Stellen, bitte hier eintragen

Ungefähre Anzahl neuer entzündlicher Knoten und Abszesse in den letzten 6 Monaten (Pflichtfeld)

Bisherige Behandlungen, Mehrfachauswahl möglich (Pflichtfeld)

Aktuelle Behandler (Name, Ort, Praxis/ Klinik/ Wundzentrum) (Pflichtfeld)

Ihre Nachricht

Ich stimme der Verarbeitung und Speicherung meiner Daten zum Zweck der Terminvereinbarung zu.

Ich wünsche eine Kontaktaufnahme per Telefon oder E-Mail.