Sie wünschen einen Termin zur Akne inversa-/ Hidradenitis suppurativa-Spezialsprechstunde?

Um unsere Telefonleitungen zu entlasten und Ihnen optimal helfen zu können, sind Terminanfragen zur Akne inversa/ Hidradenitis suppurativa Spezialsprechstunde nur noch über folgendes Formular möglich.

Bitte rufen Sie uns nicht wegen eines Termins zur Spezialsprechstunde an.  Bitte füllen Sie stattdessen das folgende Formular aus, bestätigen dass Sie mit der Speicherung/ Verarbeitung der Daten zwecks Terminvereinbarung einverstanden sind und schicken die Informationen ab.

Wir kontaktieren Sie dann telefonisch oder per Mail.

Zur Terminvereinbarung füllen Sie dieses Formular bitte vollständig aus.

    Ihre Kontaktdaten

    Ihr Name (Pflichtfeld)

    Ihre E-Mail-Adresse (Pflichtfeld)

    Ihre Telefonnummer (Pflichtfeld)

    Ihre Postleitzahl und Ihr Wohnort (Pflichtfeld)

    Ihre Krankenkasse (Pflichtfeld)

    Angaben zur Erkrankung und zur bisherigen Behandlung

    Wann sind zum ersten Mal bei Ihnen Knoten und Abzesse aufgetreten/ seit wann sind Sie betroffen?

    Ein Arzt hat bereits die Diagnose "Acne inversa"/ "Hidradenitis suppurativa" gestellt (Pflichtfeld)

    Falls ja, bitte ungefähren Zeitpunkt der Diagnose "Acne inversa"/ "Hidradenitis suppurativa" durch einen Arzt angeben

    Bitte geben Sie die Körperstellen an, an denen die Abszesse auftreten. Mehrfachauswahl mit Strg-Taste möglich (Pflichtfeld)

    Bitte sofern vorhanden weitere/ andere Stellen, bitte hier eintragen

    Ungefähre Anzahl neuer entzündlicher Knoten und Abszesse in den letzten 6 Monaten (Pflichtfeld)

    Bisherige Behandlungen, Mehrfachauswahl mit Strg-Taste möglich (Pflichtfeld)

    Aktuelle Behandler (Name, Ort, Praxis/ Klinik/ Wundzentrum) (Pflichtfeld)

    Bitte geben Sie an, ob neben Ihnen auch Familienmitglieder ersten Grades ebenfalls betroffen sind. Mehrfachauswahl mit Strg-Taste möglich (Pflichtfeld)

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