Sie wünschen einen Termin zur dermatologischen Spezialsprechstunde für Leistungssportler?

Um unsere Telefonleitungen zu entlasten und Ihnen optimal helfen zu können, sind Terminanfragen zur dermatologischen Spezialsprechstunde für Leistungssportler nur über folgendes Formular möglich.

Bitte rufen Sie uns nicht wegen eines Termins zur Spezialsprechstunde an. Bitte füllen Sie stattdessen das folgende Formular aus, bestätigen dass Sie mit der Speicherung/ Verarbeitung der Daten zwecks Terminvereinbarung einverstanden sind und schicken die Informationen ab.

Wir kontaktieren Sie dann telefonisch oder per Mail.

Ausnahme: Sind Sie Mitglied eines von uns dermatologisch betreuten Teams oder eines Stützpunktes? Dann nehmen Sie bitte Kontakt zu uns auf, wie es intern kommuniziert wurde. Hier kommen Sie zu den Teams/ Stützpunkten, die von uns betreut werden.

Zur Terminvereinbarung füllen Sie dieses Formular bitte vollständig aus.

    Ihre Kontaktdaten

    Ihr Name (Pflichtfeld)

    Ihre E-Mail-Adresse (Pflichtfeld)

    Ihre Telefonnummer (Pflichtfeld)

    Ihre Postleitzahl und Ihr Wohnort (Pflichtfeld)

    Angaben zu Ihrem sportlichen Hintergrund

    Sportart(en), Leistungsniveau (Pflichtfeld)

    Verein/ Stützpunkt

    Akute Hauterkrankung (Pflichtfeld)

    Falls ja, bitte Hauterkrankung(en) kurz benennen/ beschreiben

    Prävention (Hautkrebsvorsorge) gewünscht

    Ungefähre Anzahl der jährlichen Sonnenstunden in Training und Wettkämpfen

    Letzte Hautkrebsvorsorge

    Ihre Nachricht

    Ich stimme der Verarbeitung und Speicherung meiner Daten zum Zweck der Terminvereinbarung zu.

    Ich wünsche eine Kontaktaufnahme per Telefon oder E-Mail.