Sie wünschen einen Termin zur Spezialsprechstunde beruflich bedingtes Handekzem (Handsprechstunde)?

Um unsere Telefonleitungen zu entlasten und Ihnen optimal helfen zu können, sind Terminanfragen zur Spezialsprechstunde beruflich bedingtes Handekzem (Handsprechstunde) nur noch über folgendes Formular möglich.

Bitte rufen Sie uns nicht wegen eines Termins zur Spezialsprechstunde an.  Bitte füllen Sie stattdessen das folgende Formular aus, bestätigen dass Sie mit der Speicherung/ Verarbeitung der Daten zwecks Terminvereinbarung einverstanden sind und schicken die Informationen ab.

Wir kontaktieren Sie dann telefonisch oder per Mail.

 

Zur Terminvereinbarung füllen Sie dieses Formular bitte vollständig aus.

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    Ihre Telefonnummer (Pflichtfeld)

    Ihre Postleitzahl und Ihr Wohnort (Pflichtfeld)

    Ihre Krankenkasse (Pflichtfeld)

    Angaben zur Erkrankung und zur bisherigen Behandlung

    Wann sind die Beschwerden/ das Handekzem zum ersten Mal aufgetreten/ seit wann sind Sie betroffen? (Pflichtfeld)

    Was ist Ihr Beruf? (Pflichtfeld)

    Verbessert sich das Handekzem während arbeitsfreien Zeiten (bspw. im Urlaub) bzw. verschlimmern sich die Symptome, wenn Sie besonders viel arbeiten? (Pflichtfeld)

    Ein Arzt hat bereits die Diagnose beruflich bedingtes Handekzem gestellt (Pflichtfeld)

    Ist eine Neurodermitis/ atopische Dermatitis bekannt (Pflichtfeld)

    Sind Allergien bekannt (Pflichtfeld)

    Falls Allergien bekannt sind, welche

    Aktuelle Behandler (Name, Ort, Praxis/ Klinik/ Wundzentrum) (Pflichtfeld)

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