Wir nehmen uns in unserer Narben-Spezialsprechstunde Zeit für Sie

Um unsere Telefonleitungen zu entlasten und Ihnen optimal helfen zu können, sind Terminanfragen zur Narben-Spezialsprechstunde nur über folgendes Formular möglich.

Bitte rufen Sie uns nicht wegen eines Termins zur Spezialsprechstunde an.  Bitte füllen Sie stattdessen das folgende Formular aus, bestätigen dass Sie mit der Speicherung/ Verarbeitung der Daten zwecks Terminvereinbarung einverstanden sind und schicken die Informationen ab.

Wir kontaktieren Sie dann telefonisch oder per Mail.

    Ihre Kontaktdaten

    Ihr Name und Vorname (Pflichtfeld)

    Ihre E-Mail-Adresse (Pflichtfeld)

    Ihre Telefonnummer (Pflichtfeld)

    Ihre Postleitzahl und Ihr Wohnort (Pflichtfeld)

    Ihre Krankenkasse (Pflichtfeld)

    Angaben zur/ zu den Narben und zur bisherigen Behandlung

    Welche Art von Narben liegen vor? (Pflichtfeld, Mehrfachauswahl möglich)

    Wie sind die Narben entstanden? (Pflichtfeld, Mehrfachauswahl möglich)

    Wie alt sind die Narben/ seit wann haben Sie die Narben?

    Wurden die Narben bereits behandelt (Pflichtfeld)

    Falls bereits behandelt, wie

    Welche Medikamente nehmen Sie? (Pflichtfeld)

    Ihre Nachricht

    Ich stimme der Verarbeitung und Speicherung meiner Daten zum Zweck der Terminvereinbarung zu. Mir ist bekannt, dass jede Datenübertragung online und per E-Mail unsicher ist.
    Hier geht es zu unserer Datenschutzerklärung

    Ich wünsche eine Kontaktaufnahme per Telefon oder E-Mail.

    Mir ist bekannt, dass es sich bei der Narben-Sepzialsprechstunde für gesetzlich Versicherte um eine Selbstzahlerleistung handelt. Private Kassen erstatten in einigen Fällen die Kosten.

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