Sie wünschen einen Termin zur Haarsprechstunde/ Haarausfall-Spezialsprechstunde?

Um unsere Telefonleitungen zu entlasten und Ihnen optimal helfen zu können, sind Terminanfragen zur Haarsprechstunde/ Haarausfall-Spezialsprechstunde bei unserer Haar-Spezialistin Erato Beis (Fachärztin für Haut- und Geschlechtskrankheiten) nur noch über folgendes Formular möglich.

Bitte rufen Sie uns nicht wegen eines Termins zur Spezialsprechstunde an.  Bitte füllen Sie stattdessen das folgende Formular aus, bestätigen dass Sie mit der Speicherung/ Verarbeitung der Daten zwecks Terminvereinbarung einverstanden sind und schicken die Informationen ab.

Wir kontaktieren Sie dann telefonisch oder per Mail.

Hier finden Sie alle Infos zur Haarsprechstunde.

Zur Terminvereinbarung füllen Sie dieses Formular bitte vollständig aus.

Ihre Kontaktdaten

Ihr Name (Pflichtfeld)

Ihr Alter (Pflichtfeld)

Ihr Geschlecht (Pflichtfeld)

Ihre E-Mail-Adresse (Pflichtfeld)

Ihre Telefonnummer (Pflichtfeld)

Ihre Postleitzahl und Ihr Wohnort (Pflichtfeld)

Angaben zum Haarausfall und zur bisherigen Behandlungen

Seit wann fallen Ihnen verstärkt die Haare aus? (Pflichtfeld)

Ungefähre Anzahl von Haaren, die täglich ausfallen

Die Form der kahlen Stelle(n) ist kreisrund (Pflichtfeld)

Symptome an der Kopfhaut. Mehrfachauswahl mit Strg-Taste möglich (Pflichtfeld)

In den letzten 6 Monaten habe ich folgende schweren Infektionen gehabt/ folgende Medikamente genommen/ folgende OPs gehabt (Pflichtfeld)

In meiner Familie tritt verstärkt Haarausfall aus (Pflichtfeld)

Ich habe schon folgende Maßnahmen gegen Haarausfall unternommen (Pflichtfeld)

Ihre Nachricht

Ich stimme der Verarbeitung und Speicherung meiner Daten zum Zweck der Terminvereinbarung und der weiteren Behandlung zu.
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Mir ist bekannt, dass die Haarsprechstunde (Anamnese, Haaranalyse, Beratung) eine Selbstzahlerleistung darstellt. Die Kosten von 120€ für die Haarsprechstunde inkl. Haaranalyse werden direkt in der Praxis in bar oder mit Bankkarte (NICHT Kreditkarte) bezahlt. Ich wünsche eine Kontaktaufnahme per Telefon oder E-Mail.